O prontuário médico corresponde a documento no qual constam, de forma organizada e concisa, todos os dados relativos ao(à) paciente, como seu histórico familiar, anamnese, descrição e evolução de sintomas, exames realizados, além das indicações de tratamentos e prescrições.

Conforme a Resolução n° 2217/2018 do Conselho Federal de Medicina (CFM), o(a) profissional médico(a) possui o dever de elaborar prontuário legível para cada paciente (art. 87), no qual deverá constar, necessariamente, em cada avaliação, a data em que foi realizada, o horário, a sua assinatura e o seu número de registro no Conselho Regional de Medicina.

Apesar do nome – prontuário “médico” -, ele pertence ao(à) paciente, sendo vedado ao(à) médico(a) negar ao(à) paciente acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao(à) próprio(a) paciente ou a terceiros (art. 88)

A recusa ao fornecimento do prontuário, quando solicitado pelo(a) paciente, inclusive constitui infração penal, prevista no artigo 72 do Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90), com pena de detenção, de 6 meses a 1 ano, ou multa.